檔案編號：HS/70167/09( ) 

                                                                                                    聲明書

本人：XXX，女，19 年月日出生

現居於：香港xxxxxxxxxxxxxxxxxx 

香港身份證號碼：xxxxxxxxxxxxx 

謹以至誠鄭重聲明：

1.本人從未在任何地方與任何人依照任何風俗、宗教儀式或法律形式結婚或同居。

2.本人沒有任何子女，包括非婚生子女，繼子女或收養子女。

3.本人明白此法定聲明的內容，亦明白若本人明知而故意作出虛假的陳述，一經循公訴程序定罪，可處監禁及罰款。

附件：

1.聲明人的香港yongjiu性居民身份證複印本；

2.聲明人的港澳居民來往內地通行証複印本；

3.由香港婚姻登記處於20 年月日出具的「無結婚記錄証明書」複印本。

本人謹憑藉《宣誓及聲明條例》衷誠作出此項鄭重聲明，

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